Zuweisung durch den Arzt

Vielen Dank für Ihre geschätzte Zuweisung. Gerne kümmern wir uns im Rahmen der Sprechstunde um das Anliegen Ihrer Patientin. Bitte füllen Sie das Fomular aus.

Die Angaben werden automatisch an unser MPA-Team übermittelt und wir setzen uns zeitnah mit Ihrer Patientin in Kontakt. Alternativ können Sie das PDF ausfüllen und es uns per Scan (als Mailanhang) an team@gyn-health.ch oder per Post an gynhealth GmbH​, Höschgasse 50, 8008 Zürich senden.

*diese Punkte sind zwingend notwendig

Kontaktdaten der Patientin

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Sprache Deutsch Englisch Französisch

Versicherung* Allgemein Halbprivat Privat

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Dringlichkeit dringend möglichst bald

Zuweisungsgrund nicht operativ Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung Senologische Beurteilung Dysplasiesprechstunde Myomsprechunde Schwangerschaftskontrollen Hormonberatung/Antikonzeptionsberatung

Spezieller Zuweisungsgrund

Spezieller Wunsch

Kontaktdaten Zuweiser

Anrede Frau Dr. med. Herr Dr. med.

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