Zuweisung durch den Arzt

Vielen Dank für Ihre geschätzte Zuweisung. Gerne kümmern wir uns im Bezug auf die Operation um Ihre Patientin ihr Einverständnis vorausgesetzt, erfolgt die Nachkontrolle wieder bei Ihnen. Bitte füllen Sie das Formular aus.

Die Angaben werden automatisch an unser MPA-Team übermittelt und wir setzen uns zeitnah mit Ihrer Patientin in Kontakt. Alternativ können Sie das PDF ausfüllen und es uns per Scan (als Mailanhang) an team@gyn-surgery.ch oder per Post an gynhealth GmbH​, Höschgasse 50, 8008 Zürich senden.

*diese Punkte sind zwingend notwendig

Kontaktdaten der Patientin

Kontaktdaten Zuweiser

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